Adnexektomie bds., Spülzytologie, Laparoskopie

• gelagert wird in Steinschnittlagerung 
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge), oder Auslagerung eines Armes auf der Seite des Assistenten
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein
• ggf.  Verwendung von Schulterstützen gegen das Abrutschen der Patientin auf dem OP-Tisch
• ggf. Anbringen eines Portioadapters

Stichinzision infraumbilikal. Vor dem Einführen der Verres-Nadel sollte die Bauchdecke durch Anheben aufgespannt werden, dadurch wird der Abstand zu den intraabdominellen Organen erhöht. Anlage eines Kapnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel. 

TIPP: Beim Durchstoßen der Faszien und des Peritoneums gibt es oft zwei deutliche Widerstände. Nach dem Durchdringen des Peritoneums fühlt sich die Bewegung frei und glatt an. Die  Insufflation von CO₂ langsam beginnen. Ein initialer Druck unter 10 mmHg und ein stetiger Druckanstieg bei gleichbleibendem Gasfluss sprechen für eine korrekte Positionierung.

 Einbringen des Optiktrokars. Während der Laparoskopie erfolgt die Inspektion des Abdomens, einschließlich des oberen Bauchbereichs, der Zwerchfellkuppeln, der Leber, der Gallenblase, des Magens sowie des Omentums. Darüber hinaus wird eine Inspektion des Darms und des Peritoneums durchgeführt.

Kopftieflagerung und Legen 2 weiterer Arbeitstrokare unter Sicht.

Die Auswahl der Anzahl und Position der laparoskopischen Einstiche liegt im Ermessen des Operateurs und basiert auf seinen persönlichen Präferenzen sowie den spezifischen Erfordernissen der Operation. Häufig werden Einstiche im linken und rechten Unterbauch gewählt oder im linken und Unter- und Mittelbauch (links periumbilikal). 

Vorgehen bei Einstichen im Unterbauch: Darstellen der Arteria epigastrica inferior in der plica umbilicalis lateralis. Lateral davon werden über die Diaphanoskopie die oberflächigen Gefäße visualisiert (Arteria circumflexa ilium superficialis, Arteria epigastrica superficialis). Zwei Querfinger medial der Spina ilica anterior superior, im Gefäßfreien Areal Stichinzision und Einbringen eines Arbeitstrokar in den Unterbauch.  

Vorgehen bei Einstichen im Mittelbauch (meisten links):  Darstellen der Arteria epigastrica inferior in der plica umbilicalis lateralis. Über die Diaphanoskopie werden die oberflächigen Gefäße visualisiert. Stichinzision auf Höhe des Bauchnabels und ca. 3 cm lateral davon. Es ist wichtig darauf zu achten, dass der Einstich nicht zu nah zum Optiktrokar oder in einer Linie mit dem Arbeitstrokar des Unterbauchs liegt, Kollisionsgefahr. 

Vorgehen bei Einstichen suprasymphysär: Präopertives Legen eines Harnblasenkathters, um die Harnblase zu entleeren. 1-2 Querfinger überhalb der Symphyse werden mittels Diaphanoskopie die oberflächigen Gefäße visualisiert. Stichinzision und Einbringen des Arbeitstrokars unter Sicht.

Inspektion des Beckens

Die Inspektion des Beckens erfolgt systematisch:

1. Uterus:
   • Beurteilung von Größe, Form und Mobilität.
   • Hinweise auf Myome oder Malignitätsverdacht?
2. Adnexe:
   • Ovarien: Beurteilung von Größe, Form, Farbe, Zysten oder Tumoren.
   • Tuben: Beurteilung auf Hydrosalpinx, Pyosalpinx oder Tumore.
3. Peritoneum und Douglas-Raum:
   • Nach freien Flüssigkeiten (Blut, Eiter) suchen.
   • Beurteilung auf Verklebungen, Endometrioseherde oder Tumorimplantate.
4. Blase und vordere Beckenwand:
   • Inspektion auf Auffälligkeiten oder Verletzungen.
5. Retroperitoneum:
   • Wenn möglich, Lymphknoten und Gefäße beurteilen.

Gewinnung der Spülzytologie

• Ziel: Zellgewinnung zur Beurteilung möglicher Tumorzellen im Peritonealraum.
• Vorgehen:
  1. Einbringen von steriler Kochsalzlösung:
     • Etwa 50–100 ml in den Beckenraum oder Douglas-Raum einbringen.
  2. Verteilen der Flüssigkeit:
     • Durch gezielte Manipulation (z. B. vorsichtige Mobilisierung der Organe) wird die Flüssigkeit im Beckenraum verteilt.
  3. Aspirieren der Flüssigkeit:
     • Mit einer atraumatischen Saugkanüle die Flüssigkeit wieder aufnehmen.
  4. Abfüllen und Beschriftung:
     • Flüssigkeit in ein steriles Röhrchen überführen.
     • Beschriftung und Übergabe an die Pathologie.