Narbenhernienreparation, Dynamesh® – IPOM

Vor Etablierung des Pneumoperitoneums wird die Überlappung der Narbe in alle Richtungen angezeichnet und damit die Größe des Netzes festgelegt.
Der Fasziendefekt reicht vorwiegend nach rechts, sodass in diesem Fall eine assymetrische Platzierung des Netzes notwendig ist.

Nach gynäkologischer Voroperation über eine mediane Unterbauchlaparotomie Anlegen eines Punktionspneumoperitoneums in der vorderen Axillarlinie subkostal im unberührten rechten Oberbauch mit der Verres-Nadel, alternativ kann eine Minilaparotomie vorgenommen werden.
Dann Einbringen des ersten bzw. Kamera-Trokars und Inspektion der Bauchöhle.

Bemerkung: Bei Narbenhernien nach medianen Oberbauchlaparotomien ist eine Mini-Laparotomie im rechten oder linken Unterbauch als primärer Zugang zu empfehlen.

Im rechten Mittel- und Unterbauch werden nun die beiden 10 bzw. 5mm Arbeitstrokare außerhalb der geplanten Netzposition eingebracht. Platzieren eines weiteren 5er Trokars linksseitig.

Bemerkung 1: Bei Voroperationen, die einen freien oberen Quadranten links erwarten lassen ist eine spiegelbildliche Anordnung zu erwägen.

Bemerkung 2: Grundsätzlich werden 3 Trokare in der vorderen Axillarlinie auf der einen und ein vierter Trokar auf der kontralateralen Seite eingebracht

Nach Etablierung des Pneumoperitoneums und Einbringen der Trokare, stellt die Adhäiolyse den risikoträchtigsten Schritt der Operation dar. Die kranio-kaudale Lösung der Verwachsungen ist leichter als in umgekehrter Richtung und wird ausschließlich mit der Schere ohne auf Energieanwendung basierende Techniken vorgenommen. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

Bemerkung: Durch die Verkürzung der Adhäsionen bei Anwendung von Energieträgern, kann ein thermischer Schaden provoziert werden, der Anlass zu sekundären Perforationen geben kann. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

Tipp: Die nicht dominante Hand kann durch externen Druck auf die Bauchdecke das Vorgehen erleichtern.

Nach Inzisionen, die bis in den Unterbauch reichen muss das Netz in den prävesikalen Raum platziert werden. Hierzu wird das Peritoneum parietale einschließlich der Plicae mediales quer durchtrennt und so der prävesikale Raum unter gleichzeitiger Blutstillung eröffnet. Die Harnblase wird von der vorderen Bauchwand abgelöst, Symphyse und Schambeinäste werden dargestellt.

Bemerkung: Bei Oberbauchzugängen muss das Ligamentum teres hepatis bzw. Ligamentum falciforme durchtrennt werden, um eine Platzierung des Netzes kranial des Rippenbogens und damit eine adäquate Überlappung nach kranial zu erreichen.