Restthyreoidektomie mit partieller zentraler Lymphknotendissektion links

Die Operation zeigt eine Komplettierungs-Operation nach Hemithyreoidektomie rechts vor Jahren wegen eines papilläres Schilddrüsencarcinoms. Der jetzige Befund hatte eine Struma uninodosa links mit einem circa 7 mm großen zentral gelegenen Knoten und Lymphknotenvergrößerung perithyreoidal links ergeben.

Exzision der alten Narbe eines ehemaligen Kocher´schen Kragenschnitts.

Mobilisation eines Haut-Platysma-Lappens kranial bis zum Kehlkopf und nach kaudal bis zum Jugulum, wobei die geraden Halsvenen möglichst geschont werden sollten.

Abb. rechts (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus

Da bereits eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt worden war, wird nicht wie üblich die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie längs gespalten, sondern atypischerweise unmittelbar am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus links in die Schilddrüsenloge eingegangen. Zur besseren Übersicht über die Schilddrüsenloge bei diesem Vorgehen wird der Musculus omohyoideus durchtrennt. Im Verlauf der Präparation Seitenwechsel der Operateurin nach links.

Aufsuchen des Nervus vagus zwischen Vena jugularis interna und Arteria carotis communis. Anzügeln des Nervs und Durchführung des Neuromonitorings.

Der Nervus recurrens wird an der Dorsalseite des linken Schilddrüsenlappens nach vorsichtiger Präparation dargestellt und dies durch Einsatz des Neuromonitorings bestätigt.

Bemerkung: Kann der Nerv visuell nicht dargestellt werden, ist der Einsatz des IONM sehr empfehlenswert. Zunächst ist der Nervus vagus zu stimulieren, wodurch eine reguläre Leitungsfunktion der Nervenschleife (Nervus vagus über den Nervus recurrens zum Musculus vocalis) bestätigt wird. Anschließend systematisches Abtasten des Retrothyreoidalraums mit der Stimulationssonde bis ein entsprechendes akustisches Signal hörbar und eine typische elektromyographische Kurve auf dem Monitor sichtbar sind.

Tipps zur Freilegung, Präparation und Schonung des Nervus recurrens

Tipp 1: Atraumatische Nervenfreilegung
An der vermuteten Stelle werden die Bindegewebsfaserzüge mit atraumatischen Pinzetten vorsichtig angehoben und der Nerv mit einer zarten Präparierklemme, z. B. mit einer feinen Overholtklemme, deren Branchen parallel zu diesem zu führen sind, mit spreizenden Bewegungen freigelegt.

Tipp 2: Lupenbrille
Hilfreich ist bei der Präparation der Einsatz einer Lupenbrille. Der ca. 1 bis 2 mm dünne Nerv ist an seiner weißlichen Struktur mit typischer Gefäßzeichnung erkennbar. 

Tipp 3: Variationsbreite des Nervenverlaufs
Wird der Nerv nicht an seiner typischen Stelle im Ösophagotrachealwinkel aufgefunden, so kann er durch die Luxation der Schilddrüse aus seiner regulären anatomischen Position nach ventral verlagert sein, insbesondere, wenn er durch eine Gefäßgabel der Arteria thyreoidea inferior hindurch läuft. Besondere Vorsicht ist bei der Rezidivstruma geboten, der Einsatz des Neuromonitoring ist daher sehr empfehlenswert.

Tipp 4: Anatomische Variante

Mit einer Häufigkeit von ungefähr 1% findet sich ein Nervus laryngeus non recurrens. Auch hier ist der Nerv nicht an typischer Stelle auffindbar, sondern zieht horizontal, oder auch aufsteigend oder absteigend aus dem Nervus vagus kommend unmittelbar zum Kehlkopf.