Durchführung einer Allgemeinnarkose bei Patienten, die sich einem operativen oder diagnostischen Eingriff unterziehen.

1. Anwendung

• Abdominal – und Thoraxeingriffe
• Operationen an Kopf und Halsweichteilen
• Operationen in Bauch- und Seitenlage
• Operationen bei Adipositas permagna
• Notfalleingriffe bei aspirationsgefährdeten Patienten (Ileuseinleitung)

2. Kontraindikation

• keine

3. Voraussetzung

• Ausführliches Aufklärungsgespräch
• Körperliche Untersuchung und Anamnese
• ggf. zusätzliche Untersuchungen (z. B. Labor, Rö-Thorax, kardiologische Untersuchungen)
• Einverständniserklärung des Patienten

4. Beschreibung des Ablaufes

• Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
• Prämedikation des Patienten durch das Pflegepersonal min. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft in folgender ca. Dosierung:

> 65 Jahre: 0,1 mg/ kgKG
bis 65 Jahre: 0,15 mg/kgKG
bis 45 Jahre: 0,2 mg/kgKG

Bei Übernahme des Patienten durch das Anästhesiepflegepersonal

• Kontrolle Patientenname
• Kontrolle Operationsgebiet
• Frage nach Nüchternheit
• Anlegen des Monitoring; EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
• i.v. Zugang und Infusion
• Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
• Bereitstellen der Einleitungsmedikamente und Beatmungsmaterialien
• Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
• Sichtung der Unterlagen durch den Anästhesisten und Kontrolle auf Vollständigkeit
• Präoxygenierung des Patienten mit 100 % Sauerstoff über Gesichtsmaske
• Gabe des Opiates unter Beachtung des Blutdruckes und der Anschlagszeit
• Gabe des Hypnotikums bis zum Erlöschen des Lidreflexes
• Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel-Tubus
• Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
• Öffnen des Mundes und Kontrolle des Gebisses
• Einstellen der oralen, pharyngealen und laryngealen Achsen zur optimierten Sicht auf die Stimmritze mittels Laryngoskop und Lagerung
• Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
• Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
• Blocken des Tubus
• Beatmung und Auskultation
• Fixierung des Tubus und des Guedel-Tubus
• Transport des Patienten in den OP
• Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
• Kontrolle Kapnometrie
• Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
• Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
• Lagerungskontrolle
• Gabe der Antibiose nach Kontrolle auf mögliche Allergien
• Durchführung der arteriellen oder zentralvenösen Kanülierung
• Patienten vor Auskühlung bewahren
• Gabe von Medikamenten zur Narkoseaufrechterhaltung
• Freigabe des Patienten an das OP–Team
• Vorbereiten eines präemptiven Analgesiekonzeptes

5. Intraoperatives Monitoring

• 1 Kanal EKG
• NIBP
• Pulsoxymetrie
• Kapnometrie
• Kontrolle der Beatmungsparameter
• Endexspiratorische CO2-Messung
• Inspiratorische und exspiratorische Narkosegasmessung
• Inspiratorische und exspiratorische Sauerstoffmessung
• Messung der Urinausscheidung
• Relaxometrie
• Temperatur

6. Ausleitung der Narkose

• Kontrolle Rest-Relaxierung
• Kontrolle Opiatüberhang
• Auswaschen des Narkosegases durch Highflowgaseinstellung
• Vorbereiten der Absaugeinheit
• Wiederherstellen der Spontanatmung des Patienten
• Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
• Orale- oder endotracheale Absaugung
• Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
• Vigilanztest
• Information an den Aufwachraum

7. Übergabe an den Aufwachraum

• Übergabe des Patienten an das Pflegepersonal des Aufwachraumes
• Kontrolle der Drainagen
• Vigilanzkontrolle
• Anschluss an Monitorgeräte
• eventuell Sauerstoffgabe
• Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Durchführung einer Allgemeinnarkose bei Patienten, die sich einem operativen oder diagnostischen Eingriff unterziehen.

1. Indikationen

• Dauer der Allgemeinnarkose bis etwa 90 – 120 Minuten
• Eingriffe in der Körperperipherie
• Sicherstellen der Oxygenierung in Ausnahmefällen z.B. bei Intubationsproblemen

2. Kontraindikationen

• Adipositas permagna
• Erhöhtes Aspirationsrisiko (z.B. nicht nüchtern, Refluxkrankheit)
• Eingriffe in Bauch- und Seitenlage
• Relativ: Eingriffe an Hals- und Weichteilen
• Intraabdominelle und thoraxchirurgische Eingriffe

3. Voraussetzung

• Ausführliches Aufklärungsgespräch
• Körperliche Untersuchung und Anamnese
• ggf. zusätzliche Untersuchungen (z.B. Labor- / Rö-Thorax, kardiologische Untersuchungen)
• Einverständniserklärung des Patienten

4. Beschreibung des Ablaufes

• Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
• Prämedikation des Patienten durch das Pflegepersonal min. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft in folgender ca. – Dosierung:

> 65 Jahre: 0,1 mg/ kgKG

bis 65 Jahre: 0,15 mg/kgKG

bis 45 Jahre: 0,2 mg/kgKG

Bei Übernahme des Patienten durch das Anästhesiepflegepersonal:

• Kontrolle Patientenname
• Kontrolle Operationsgebiet
• Frage nach Nüchternheit
• Anlegen des Standardmonitoring: EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
• i.v. Zugang und Infusion
• Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
• Bereitstellen der Einleitungsmedikamente und Beatmungsmaterialien
• Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
• Sichtung der Unterlagen durch den Anästhesisten und Kontrolle auf Vollständigkeit
• Präoxygenierung des Patienten mit 100 % Sauerstoff via Gesichtsmaske
• Gabe des Opiates unter Beachtung des Blutdruckes und der Anschlagszeit
• Gabe des Hypnotikums bis zum Erlöschen des Lidreflexes
• Öffnen des Mundes und Kontrolle des Gebisses
• Platzierung der Larynxmaske bei ausreichender Narkosetiefe
• Prüfen auf Dichtigkeit, Beatmung und Auskultation
• Transport des Patienten in den OP
• Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
• Kontrolle Kapnometrie
• Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
• Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
• Lagerungskontrolle
• Patienten vor Auskühlung bewahren
• Gabe von Medikamenten zur Narkoseaufrechterhaltung
• Freigabe des Patienten an das OP–Team
• Vorbereiten eines Analgesiekonzeptes

5. Intraoperatives Monitoring

• 1 Kanal EKG
• NIBP
• Pulsoxymetrie
• Kapnometrie
• Kontrolle der Beatmungsparameter
• Endexspiratorische CO2 Messung
• Inspiratorische und exspiratorische Narkosegasmessung
• Inspiratorische und exspiratorische Sauerstoffmessung

6. Ausleitung der Narkose

• Kontrolle Opiatüberhang
• Auswaschen des Narkosegases durch erhöhten Frischgasfluss
• Wiederherstellen der Spontanatmung des Patienten
• Entfernen der Larynxmaske bei geblocktem oder nicht geblocktem Cuff
• Ggf. orale Absaugung
• Beobachtung der Atemtätigkeit nach Entfernung der Larynxmaske
• Prüfung der Vigilanz

7. Übergabe an den Aufwachraum

• Übergabe des Patienten an das Pflegepersonal des Aufwachraumes
• Kontrolle der Drainagen
• Vigilanzkontrolle
• Anschluss an Monitorgeräte
• Eventuell Sauerstoffgabe
• Schmerzanamnese und – therapie
• Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten

8. Hinweise und Anmerkungen

Bei nicht ausreichender Narkosetiefe kann der Patient nach Platzierung der Larynxmaske einen Singultus entwickeln, der eventuell trotz Vertiefung der Narkose nicht sistiert und mithilfe eines kurzwirksamen Relaxans unterbunden werden kann.

Die Larynxmaske Proseal® ermöglicht, im Vergleich zu herkömmlichen Larynxmaske, die Beatmung bis Spitzendruckwerte von 25 mbar, sodass bei adipösen Patienten eine solche Larynxmaske zur Anwendung kommen kann. Ferner verfügt diese Maske über ein zweites Lumen, über das sich eine Magensonde platzieren lässt, sodass bei aspirationsgefährdeten Patienten die Magensäure abgesaugt werden kann.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Operationen an der Schilddrüse werden in Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung durchgeführt.

1. Anästhesiologisch relevante Besonderheiten bei Eingriffen an der Schilddrüse

Präoperativ

Die Schilddrüsenfunktion sollte präoperativ untersucht werden. Eine euthyreote Stoffwechsellage sollte angestrebt werden. Große Strumen können Intubationsschwierigkeiten verursachen. Zur Vorbereitung gehört daher eine Rö-Thoraxaufnahme zur Beurteilung der Trachea (Lage, Einengung). Das präoperative EKG ist auf Zeichen einer hyperthyreoten (z.B. Sinustachykardie, Vorhofflimmern, Endteilveränderungen, Extrasystolie) oder hypothyreoten (z.B. Sinusbradykardie, Blockbilder) Stoffwechsellage hin zu beurteilen.

Bei hyperthyreoten Patienten ist auf eine ausreichende Prämedikation zu achten, wohingegen bei hypothyreoten Patienten die Prämedikation vorsichtig dosiert werden sollte.

Intraoperativ

Aufgrund der halbsitzenden Lagerung mit rekliniertem Kopf sowie der Lage des Operationsgebietes mit entsprechender Abdeckung, sollte ein Woodbridge-Tubus verwendet werden. Die Pflasterfixierung muss sehr sorgfältig erfolgen, um eine akzidentelle Extubation oder Dislokation des Tubus während der Operation zu verhindern. Die Augen des Patienten sollten zugeklebt werden, um einen sicheren Lidschluss zu gewährleisten.

Wird während des Eingriffes mit Nadelelektroden der N. recurrens stimuliert, kann gelegentlich in den Tubuscuff gestochen werden. Deswegen sollten die Instrumente zur Intubation einschließlich eines Ersatztubus bereitliegen.

Bei großen Strumen oder hyperthyreoter Struma können erhebliche Blutverluste auftreten

Postoperativ

In seltenen Fällen können postoperativ respiratorische Probleme auftreten bei:

• Verletzung des N. recurrens
• Tracheomalazie
• Nachblutung mit erheblicher Hämatombildung
• Weichteilschwellung im Operationsgebiet

2. Voraussetzung

• Ausführliches Aufklärungsgespräch
• Körperliche Untersuchung und Anamnese, ggf. hieraus resultierende Zusatzuntersuchungen
• Einverständniserklärung des Patienten

3. Beschreibung des Ablaufes

• Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
• Prämedikation des Patienten durch das Stationspflegepersonal min. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft.
• Bereithalten des Intrumentariums für schwierige Intubationen, falls große Strumen oder retrosternal gelegene Strumaanteile ein Intubationsserschwernis erwarten lassen (McCoy- Spatel, Kehlkopfmasken verschiedener Größen, Fast-Trach® Kehlkopfmaske, Einführungshilfe nach Eschmann, ggf. Fiberoptik).
• Präoxygenierung des Patienten mit 100 % Sauerstoff
• Gabe des Opioides (z. B. Fentanyl, Sufentanil) unter Beachtung der Anschlagszeit
• Nach Beginn der Opioidwirkung Injektion des Hypnotikums (z.B. Propofol) bis zum Erlöschen des Lidreflexes
• Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel-Tubus
• Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
• Öffnen des Mundes und Kontrolle des Zahnstatus
• Anschließend Laryngoskopie und Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
• Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
• Blocken des Tubus
• Beatmung und Auskultation
• Sorgfältige Pflasterfixierung des Tubus und des Guedel-Tubus
• Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
• Kontrolle Kapnometrie
• Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
• Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
• Lagerung zur Operation

4. Intraoperatives Monitoring

• 1 Kanal EKG
• Nicht invasive Blutdruckmessung
• Pulsoxymetrie
• Kapnometrie
• Beatmungsparameter (Druck, Volumen)
• Endexspiratorische CO2-Messung
• In- und exspiratorische Narkosegas- und Sauerstoffmessung
• Relaxometrie
• Temperaturmessung (Ohrthermometer)

5. Ausleitung der Narkose

• Kontrolle Rest-Relaxierung
• Kontrolle Opiatüberhang
• Auswaschen des Narkosegases mit erhöhtem Frischgasfluss
• Vorbereiten der Absaugeinheit
• Spontanisierung des Patienten
• Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
• Orale- oder endotracheale Absaugung
• Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
• Übergabe des Patienten an den Aufwachraum

6. Aufwachraum

• Anschluss an Monitorgeräte (nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG Monitor)
• Eventuell Sauerstoffgabe
• Schmerzanamnese und –therapie
• Verordnung einer Schmerztherapie für die Station
• Kontrolle der Atemwege, Hämatom, Drainagen
• Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Narkose für laparoskopische Eingriffe mit Kapnoperitoneum, z.B. Hernienchirugie, Cholezystektomie, Colonchirurgie.

Laparoskopische Operationen mit Kapnoperitoneum werden in Intubationsnarkose mit kontrollierter Beatmung durchgeführt.

1. Anästhesiologische relevante Besonderheiten bei Operationen mit Kapnoperitoneum

a) Anstieg des paCO2

b) Beeinflussung der Atemmechanik

c) Beeinflussung der Hämodynamik

d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)

a) Anstieg des paCO2

Das in den Bauchraum insufflierte CO2 wird rasch resorbiert und führt zu einem Anstieg des paCO2. Die Menge des pro Zeiteinheit resorbierten CO2 ist abhängig vom intraabdominellen Druck, von der Resorptionsfläche (Peritoneum) und von der Perfusion des Peritoneums bzw. der Peritonealhöhlenwand. Je höher der intraabdominelle Druck, um so stärker werden die Gefäße komprimiert und die CO2-Resorption nimmt ab. Daher nimmt am Ende des Eingriffes, nach Ablassen des CO2-Gases, dessen Resorption vorübergehend zu.

Das Atemminutenvolumen muss während des Eingriffes um etwa 20 %, selten um bis zu 50 % erhöht werden. Als Steuergröße dient hierbei die endexpiratorisch gemessene CO2-Konzentration. Bei kardial kompromittierten Patienten kann das Herzminutenvolumen durch das Kapnoperitoneum stark abfallen. In diesen Fällen ist die CO2-Eliminationskapazität deutlich eingeschränkt, sodass der paCO2 deutlich höher ist als die endexpiratorische CO2-Konzentration vermuten lässt. Eine arterielle Blutgasanalyse bringt in Zweifelsfällen Klarheit.

b) Beeinflussung der Atemmechanik

Durch das Kapnoperitoneum wird das Zwerchfell kranialwärts verlagert und die Atmung/Beatmung mechanisch behindert. Dieser Effekt kann durch operationsspezifische Lagerungsmanöver (z.B. Trendelenburg-Lagerung bei Darmeingriffen) verstärkt werden. In gleicher Weise nimmt die FRC durch die intraperitoneale Gasinsufflation und Kopftieflagerung um rund 40 % ab. Der Beatmungsspitzendruck steigt ebenfalls um etwa 40 %. Die Bifurkation der Trachea kann unter diesen Bedingungen 2 bis 3 cm kranialwärts verschoben werden. Daher ist bei einem Abfall der O2-Sättigung an eine Dislokation des Tubus mit einseitiger Ventilation zu denken.

c) Beeinflussung der Hämodynamik

Die intraperitoneale Druckzunahme geht mit einer Verminderung des venösen Rückstromes und einer Abnahme des HZV um etwa 20 % einher. Gleichzeitig nimmt der periphere Gefäßwiderstand zu. Durch den erhöhten intrathorakalen Druck steigt auch der pulmonalvaskuläre Widerstand an. Die Herzfrequenz steigt während eines Kapnoperitoneums um ca. 10 % an. Die Dehnung des Peritoneums, besonders zu Beginn der Gasinsufflation, kann zu einer Reflex-Vagotonie mit Bradykardie führen, besonders bei flacher Anästhesie. Atropin ist bei diesen Eingriffen stets griffbereit zu halten.

d) Erhöhte Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV)

Die Inzidenz postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) wird nach laparoskopischen Eingriffen mit bis zu 50 % angegeben. Eine prophylaktische Gabe von 8 mg Dexamethason nach der Narkoseeinleitung und von 0,625 bis 1,25 mg DHB ist bei prädisponierten Patienten empfehlenswert.

Manche Anästhesisten empfehlen bei laparoskopischen Eingriffen das Legen einer Magensonde nach der Narkoseeinleitung. Hierdurch soll der Magen bei versehentlicher oder unbemerkter Luftinsufflation während der Maskenbeatmung vor Verletzungen bei der Einführung der Trokare geschützt und die Aspirationsgefahr bei der Extubation vermindert sein.

2. Voraussetzung

• Ausführliches Aufklärungsgespräch
• Körperliche Untersuchung und Anamnese ggf. hieraus resultierende Zusatzuntersuchungen
• Einverständniserklärung des Patienten

3. Beschreibung des Ablaufes

• Gerätecheck durch Anästhesiepflegepersonal
• Prämedikation des Patienten durch das Stationspflegepersonal min. 30 Minuten vor Beginn des Eingriffs mit Midazolamsaft.
• Präoxygenierung des Patienten mit 100 % Sauerstoff
• Gabe des Opioides (z. B. Fentanyl, Sufentanil) unter Beachtung der Anschlagszeit
• Nach Beginn der Opioidwirkung Injektion des Hypnotikums (z.B. Propofol) bis zum Erlöschen des Lidreflexes
• Maskenbeatmung, eventuell unter Zuhilfenahme des Guedel-Tubus
• Relaxierung des Patienten nach Kontrolle der Maskenbeatmung
• Öffnen des Mundes und Kontrolle des Zahnstatus
• Anschließend Laryngoskopie und Intubation der Trachea möglichst unter Sicht
• Kontrolle der schwarzen Markierung des Tubus
• Blocken des Tubus
• Beatmung und Auskultation
• Pflasterfixierung des Tubus und des Guedel-Tubus
• Anschließen des Patienten an die Beatmungseinheit im OP–Saal
• Kontrolle Kapnometrie
• Floweinstellung und Einstellung der FiO2 sowie der Narkosegaskonzentration
• Anschließen des Patienten an die Monitorgeräte
• Lagerung zur Operation

4. Intraoperatives Monitoring

• 1 Kanal EKG
• Nicht invasive Blutdruckmessung
• Pulsoxymetrie
• Kapnometrie
• Beatmungsparameter (Druck, Volumen)
• Endexspiratorische CO2 Messung
• In- und exspiratorische Narkosegas- und Sauerstoffmessung
• Relaxometrie
• Temperaturmessung (Ohrthermometer)

5. Ausleitung der Narkose

• Kontrolle Rest-Relaxierung
• Kontrolle Opiatüberhang
• Auswaschen des Narkosegases durch erhöhten Frischgasfluss
• Vorbereiten der Absaugeinheit
• Spontanisierung des Patienten
• Extubation bei vorhandenen Schutzreflexen
• Orale- oder endotracheale Absaugung
• Beobachtung der Atemtätigkeit nach Extubation
• Übergabe des Patienten an den Aufwachraum

6. Aufwachraum

• Anschluss an Monitorgeräte (nicht-invasiver Blutdruck, Pulsoxymetrie, EKG Monitor)
• Eventuell Sauerstoffgabe
• Schmerzanamnese und –therapie
• Verordnung einer Schmerztherapie für die Station
• Entlassung des Patienten aus dem Aufwachraum durch den Anästhesisten

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Eine Spinalanästhesie ist für Operationen unterhalb Th 9-10 (etwa Höhe des Bauchnabels) geeignet. Der Eingriff sollte eine geplante Zeitdauer von max. 3 Stunden nicht überschreiten. Das lange Liegen auf dem OP-Tisch wird von den Patienten als sehr unangenehm empfunden.

1. Indikationen

Typische Indikationen für Spinalanästhesien sind:

• Frakturversorgung der unteren Extremitäten, Knie-und Hüftendoprothetik
• Leistenhernien
• Perineale Chirurgie
• Transurethrale Resektionen
• Sectio caesarea

2. Kontraindikation

• Ablehnung des Patienten
• Störungen des Blutgerinnungssystems
• Mangelnde Kommunikationsmöglichkeit mit dem Patienten
• Infektionen am Punktionsort
• Bestimmte neurologische Erkrankungen

3. Voraussetzung

• Ausführliches Aufklärungsgespräch
• Körperliche Untersuchung und Anamnese
• Einverständniserklärung des Patienten nicht nur für die regionale Technik, sondern auch für eine Vollnarkose bei Versagen der Spinalanästhesie oder Komplikationen
• Verordnung einer moderat dosierten Prämedikation durch den Anästhesisten. Die Patienten sollten nicht so stark sediert sein, dass sie nicht mehr sitzen können.

4. Beschreibung des Ablaufes

• Bei Übernahme des Patienten Kontrolle dessen Identität und des geplanten Eingriffes (Patientenakte, Einverständniserklärungen)
• Anlegen des Monitoring; EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie
• i.v. Zugang und Infusion
• Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
• Bereitstellen von Einleitungsmedikamenten und Beatmungsmaterialien, falls eine Notfallsituation auftritt (z.B. extrem starke Kreislaufreaktionen, totale Spinalanästhesie)
• Bereitstellen von Atropin und Theodrenalin
• Sitzende Lagerung des Patienten auf dem OP–Tisch
• Kontrolle der Laborparameter, insbesondere INR, pTT und Thrombozytenzahl, Leukozyten und CRP
• Unterstützung des Patienten bei der sitzenden Lagerung mit hängenden Schultern
• Gründliche Hautdesinfektion des Rückens mit Desinfektionsmittel (Einwirkzeit bei Single Shot von 60 Sekunden ausreichend, kein Wischen, die Haut muss feucht benetzt sein)
• Der Anästhesist trägt Mundschutz und OP Haube
• Gründliche Händedesinfektion (min. 30 Sekunden Einwirkzeit)
• Steriles Abdecken mit Lochtuch und Abdecktuch
• Lokalanästhesie mit 1 – 3 ml eines Lokalanästhetikums (z.B. Scandicain 1 %)
• Punktion des Spinalkanals mit einer G 24 Nadel nach Sprotte und Vorstichkanüle
• Kontrolle des Liquorrückflusses und Kontrolle des Liquors auf Blut
• Eventuell Dokumentation von Parästhesien
• Langsame Injektion des Lokalanästhetikums (z.B. Carbostesin 0,5 % iso- oder hyperbar, Scandicain 4 % hyperbar) in den Subarachnoidalraum ohne Barbotage
• Zurückziehen der Spinalnadel
• Steriles Pflaster kleben
• Patient horizontal lagern
• Transport des Patienten in den OP
• Ausbreitung testen
• Eventuell Oberkörperhochlage herstellen
• Hypothermie des Patienten vermeiden
• Dokumentation des Verfahrens im Narkoseprotokoll sowie Dokumentation der Vitalzeichen nach Durchführung der Spinalanästhesie
• Freigabe des Patienten an das OP – Team

5. Intraoperatives Monitoring

• 1 Kanal EKG
• NIBP
• Pulsoxymetrie
• Vigilanz
• Ausbreitung der Spinalanästhesie

6. Übergabe an den Aufwachraum

• Die Patienten werden im Aufwachraum überwacht, bis die Spinalanästhesie beginnt abzuklingen (z.B. Abnahme des motorischen Blocks).
• Regelmäßige Vitalzeichenkontrolle
• Postoperative Analgesie z.B. mit 1 g Metamizol oral
• Patienten dürfen sofort nach Verlegung auf die Station Essen und Trinken, es sei denn es liegen Übelkeit und Erbrechen vor
• Aufstehen, wenn die motorische und sensorische Blockade komplett abgeklungen ist
• das erste Aufstehen nur in Begleitung mit dem Pflegepersonal
• Hinweis auf die Entstehung postspinaler Kopfschmerzen
• Auf eventuelle Miktionsstörungen hinweisen

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Bei der Periduralanästhesie (Synonym: Epiduralanästhesie) werden analgetisch wirkende Medikamente (z.B. Lokalanästhetika, Opioide) in den Raum eingebracht, der den Durasack umgibt. Nach viszeralchirurgischen Eingriffen hat die thorakale Periduralanästhesie neben der analgetischen Wirkung günstige Effekte auf die kardiale (weniger Myocardischämien), pulmonale (weniger Atelektasen, Pneumonien) und gastrointestinale (schnellere Erholung der Motilität) Physiologie des Patienten.

1. Indikationen

• Colonchirurgie
• Pankreasresektionen
• Magenresektionen
• Cystektomie mit Neoblase
• Chirurgie der Bauchaorta

2. Kontraindikationen

• Ablehnung durch den Patienten
• Störungen der Blutgerinnung (s.u.)
• Mangelnde Kommunikationsmöglichkeit mit dem Patienten
• Infektionen am Punktionsort
• Anatomische Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule
• Bestimmte neurologische Erkrankungen

2.1 Periduralanästhesie und Antikoagulation

Abhängig von der Art der Antikoagulation müssen vor und nach dem Legen bzw. Entfernen eines Periduralkatheters Zeitfenster eingehalten werden, um Blutungskomplikationen zu minimieren. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) hat diesbezüglich Leitlinien formuliert, die regelmäßig dem wissenschaftlichen Kenntnisstand angepasst werden. Nachfolgend sind die wichtigsten Regeln formuliert (Stand 2/2009).

UFH: unfraktioniertes Heparin, NMH: niedermolekulares Heparin

3. Beschreibung des Ablaufes

• Bei Übernahme des Patienten Kontrolle dessen Identität und des geplanten Eingriffes (Patientenakte, Einverständniserklärungen)
• Anlegen des Monitoring; EKG, RR Messung, Pulsoxymetrie
• i.v. Zugang und Infusion
• Dokumentation der ersten Messwerte im Anästhesieprotokoll
• Kontrolle der Laborparameter, insbesondere INR, pTT und Thrombozytenzahl, Leukozyten und CRP
• Sitzende Lagerung des Patienten auf dem OP – Tisch
• Gründliche Hautdesinfektion des Rückens mit Desinfektionsmittel (Einwirkzeit bei Single Shot von 60 Sekunden ausreichend, kein Wischen, die Haut muss feucht benetzt sein)
• Händedesinfektion (min. 30 Sekunden Einwirkzeit)
• Der Anästhesist trägt Mundschutz, einen sterilen Kittel und eine OP-Haube
• Die Identifizierung der gewünschten Punktionshöhe erfolgt durch Abzählen der tastbaren Dornfortsätze z.B. vom 7. Halswirbel ausgehend (Vertebra prominens). Als Hilfslinie kann auch die Verbindung zwischen den unteren Scapulaspitzen dienen, die die Wirbelsäule in Höhe des 7. BWK schneidet.
• Als Faustregel für die Punktionshöhe gilt, dass die Spitze des Periduralkatheters etwa in der Mitte der zu blockierenden Segmente liegen sollte. Die nachfolgende Tabelle liefert Anhaltspunkte für die Auswahl des Punktionshöhe.

• Die Dornfortsätze Th 1 und 2 sowie Th 10-12 verlaufen annähernd horizontal in der Sagittalebene. Die übrigen Dornforsätze Th 3-9 sind unterschiedlich stark abgewinkelt und liegen dachziegelartig übereinander. Dieser mittlere Thoraxbereich erfordert daher einen steileren Punktionswinkel (ca. 45 Grad zur Hautoberfläche).
• Steriles Abdecken mit Lochtuch und Abdecktuch
• Lokalanästhesie mit 1 – 3 ml Scandicain % im Bereich der Punktionsstelle. Mit der dünnen Nadel kann die Anatomie sondiert und über Knochenkontakt die Stichrichtung für die Tuohy -Nadel festgelegt werden
• Einführen der Tuohy-Nadel 17 oder 18 Gauge mit aufgesetzter 10 ml Spritze, die Kochsalz enthält
• Vorschieben der Nadel mit kontinuierlichem Druck auf den Spritzenstempel. Daumen und Zeigefinger der linken Hand (bei Rechtshändern) halten die Flügel der Nadel, während sich Mittel-, Ring- und Kleinfinger fest am Rücken des Patienten abstützen. Dies ist als Sicherung gegen plötzliches und unbeabsichtigt tiefes Eindringen der Nadel unabdingbar. Während des Vorschiebens der Nadel wird mit dem Daumen der rechten Hand (bei Rechtshändern) der Stempeldruck gleichmäßig aufrechterhalten.
• Die Kontrolle über das langsame Vordringen der Kanüle durch die Gewebeschichten einerseits und über den Druck auf den Spritzenstempel andererseits ist technisch anspruchsvoll. Die thorakale Periduralanästhesie gehört aufgrund der möglichen Verletzung des Rückenmarks nicht in die Hand des Ungeübten.
• Bei Parästhesien und Muskelzuckungen wird die Nadel zurückgezogen.
• Bei einseitigen Parästhesien ebenfalls Korrektur der Nadellage, ebenso bei versehentlicher Punktion einer Periduralvene.
• Schlagartiges Nachgeben des Spritzenstempels bei Durchstechen des Lig. flavum (Widerstandsverlust).
• „Butterweiches“ Injizieren von Kochsalz in den Periduralraum.
• Entfernen der Spritze und Vorschieben eines 20 Gauge-Katheters nicht weiter als 3 bis 4 cm weit in den Periduralraum, die Öffnung der Tuohy-Nadel zeigt hierbei nach oben oder unten, jedoch nicht zur Seite.
• Gabe einer Testdosis von 3 – 5 ml eines Lokalanästhetikums (z. B. Scandicain) nach vorangegangener Aspiration. Mindestens 5 minütiges Warten auf eine eventuelle Wirkung der Testdosis bei subarachnoidaler Fehllage.
• Fixierung des Katheters auf der Haut. Die Punktionsstelle wird mit einer sterilen durchsichtigen Folie abgeklebt, damit sie in den folgenden Tagen beurteilbar ist.
• Nach Umlagern des Patienten wird die Allgemeinanästhesie eingeleitet.

4. Medikamente zur Periduralanästhesie

Intraoperativ

Für das zu verabreichende Volumen gilt die Faustregel, dass pro Segment ca. 1 ml eines Lokalanästhetikums gegeben werden muss. In der Regel wird eine Einzelinjektion von 6 bis 10 ml Lokalanästhetikum gegeben. Bei intraoperativer Anwendung sollten vor der ersten Injektion stabile Kreislaufverhältnisse bestehen. Die sich ausbreitende Periduralanästhesie kann besonders während einer Allgemeinanästhesie erhebliche Blutdruckabfälle verursachen. Dieser sollte bevorzugt mit vasokonstriktiven Medikamenten behandelt werden und nicht mit einer übermäßigen Volumenzufuhr.

Postoperativ

Die postoperative Analgesie erfolgt am besten mit einem Pumpensystem, dass kontinuierlich das Lokalanästhetikum in den Periduralkatheter abgibt. Hierfür eignen sich niedrig konzentriertes Bupivacain (z.B. 0,25 %) oder Ropivacain (0,1 bis 0,2 %). Die Motorik sollte nicht beeinträchtigt werden. Gegebenenfalls kann eine Kombination des Lokalanästhetikums mit einem Opioid (z.B. Sufentanil) über die Spritzenpumpe verabreicht werden. Hierdurch kann die Analgesie verbessert werden, ohne dass eine motorischen Blockade auftritt.

5. Hinweise und Anmerkungen

• Der Katheter wird nicht mehr als 3 – 5 cm vorgeschoben. Ein weiteres Einführen des Katheters führt häufig zu einer einseitigen Abweichung, oder Umschlagen der Katheterspitze nach kaudal mit unzureichender Wirkung.
• Eine versehentlicher Duraperforation tritt bei 0,3 bis 1,2 % der thorakalen Periduralanästhesien auf, postspinale Kopfschmerzen bei 70 – 80 % der Patienten.
• Injektionsgeschwindigkeit, Körpergröße und Gewicht korrelieren nicht mit dem Lokalanästhetikabedarf.
• Die liegenden Katheter werden täglich visitiert und folgende Befunde erhoben bzw. dokumentiert: Schmerzscore, Ausbreitung der Analgesie, Zeichen einer motorischen Blockade, Blasenfunktion, Aussehen der Punktionsstelle. Bei Kombination des Lokalanästhetikums mit einem Opioid wird zusätzlich auf Juckreiz, Übelkeit/Erbrechen, Zeichen einer systemischen Opioidwirkung (z.B. Atemdepression, Sedierung) geachtet.
• Der Katheter wird in der Regel am 4. bis 7. postoperativen Tag entfernt (nur durch den Anästhesisten). Hierbei ist auf die Einhaltung der Zeitintervalle hinsichtlich der Antikoagulantiengabe (s.o.) zu achten. Der Katheter wird erst gezogen, nachdem die Wirkung des Lokalanästhetikums abgeklungen ist, damit neurologische Symptome durch das Auftreten eines epiduralen Hämatoms frühzeitig erkannt werden.

Zeichen eines epiduralen Hämatoms:

• Scharfe Schmerzen in Rücken und Beinen
• Sensorische Ausfälle
• Schwächegefühl oder Lähmung in beiden Beinen

Zeichen eines epiduralen Abszess (Staph. aureus):

• Heftige Rückenschmerzen und Druckschmerz
• Fieber und Leukozytose
• Progrediente Para- oder Tetraparese

Insgesamt ist für die Versorgung von Patienten mit liegendem Periduralkatheter eine enge Kooperation mit dem Pflegepersonal der jeweiligen Station erforderlich. Das Personal sollte entsprechend geschult sein und Symptome neurologischer Komplikationen zu starker oder zu schwacher Wirkung der Periduralanästhesie erkennen können.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH