Anastomosentechniken in der Chirurgie des M. Crohn
In der Therapie des M. Crohn ist die Chirurgie auf dem Rückzug und beschränkt sich im Wesentlichen auf die Behandlung von Komplikationen:
- gedeckte und freie Perforationen,
- interenterische Abszesse,
- enterische Fisteln,
- Stenosen,
- therapierefraktärer Verlauf,
- Malignitätsverdacht.
Eine Ausnahme stellt der isolierte ileozökale Befall dar, der nach den deutschen und europäischen Leitlinien primär reseziert werden kann [1, 2].
Trotz des Rückzugs der Chirurgie gilt, dass nahezu jeder Crohn-Patient damit rechnen muss, wenigstens einmal im Krankheitsverlauf operiert zu werden. Dieses Risiko wird nicht durch den Einsatz effizienter Medikamente verringert, vielmehr wird das Intervall zwischen Erstdiagnose und Operation verlängert, d.h. die Operation wird „nach hinten“ verschoben [3, 4].
Bei jedem Crohn-Patienten besteht das Risiko einer Reoperation im weiteren Krankheitsverlauf, allerdings bewirkt ein operativer Eingriff eine längere Remission als eine rein medikamentöse Therapie [2]. Besonders gut belegt ist die Rezidivfreiheit nach einer Ileozökalresektion: Nach 9 Jahren sind nahezu 60 % der Patienten symptomfrei [5].
Die Technik der Darmanastomosen bei Crohn-bedingten Resektionen wird seit Jahrzehnten wissenschaftlich intensiv diskutiert. Idealerweise sollte sie eine geringe Insuffizienzrate haben, nicht zu Crohn-typischen Fistelbildungen führen und die Rezidivrate senken. Der M. Crohn birgt allerdings viele Risikofaktoren, die insbesondere eine Anastomoseninsuffizienz begünstigen können. Dazu gehören:
- Ernährungszustand
- intraabdominelle Abszesse
- Steroidmedikation (perioperativ)
- Biologika [6, 7]
Die Insuffizienzrate bei Crohn-Anastomosen beträgt 3 – 10 % [8, 9].
Anastomosenkonfiguration
Es existieren folgende Anastomosenkonfigurationen:
- terminoterminal
- laterolateral
- isoperistaltisch
- anisopersitaltisch
- „laterolateral“ nach Kono-S
- lateroterminal
- terminolateral
Zum Vergleich terminolaterale vs. laterolaterale Konfigurationen (Ausschluss: Kono-S) existiert eine Metaanalyse aus 2018, die 1113 Patienten aus 11 Studien einschloss [10]. Es fanden sich keine Unterschiede bezüglich perioperativer Komplikationen, Verweildauer und Letalität. Die Analyse bezog sich ebenfalls auf die klinische Rezidivrate, die in sieben Studien untersucht wurde, und eine etwas geringere Rezidivrate für die laterolaterale Stapler-Anastomose ergab. Allerdings fußt diese Feststellung auf sechs Kohortenstudien und retrospektiven Analysen. Die einzige retrospektive Studie von sehr guter Qualität zeigte allerdings keinen Unterschied hinsichtlich der Rezidivrate [11]. An sieben Studien wurde die Reoperationsrate untersucht, die im Vergleich laterolaterale Staplernaht mit terminoterminaler Handnaht etwas geringer ist [12, 13, 14].
Eindeutige Belege für die Vorteile einer bestimmten Anastomosenkonfiguration existieren nicht. Allerdings finden sich in der Literatur Hinweise, dass weite Anastomosen, insbesondere antimesenteriale laterolaterale Anastomosen ein symptomatisches Rezidiv hinauszögern können [15]. Eine entsprechende Empfehlung findet sich daher auch in den ECCO-Leitlinien (ECCO =European Crohn's and Colitis Organisation) [16].
Besonderheiten der Kono-S-Anastomose
Eine relativ neuere Anastomosenkonfiguration ist die Kono-S-Anastomose, eine handgenähte, antimesenterische, funktionelle End-zu-End-Anastomose. Die mittels Stapler verschlossenen Darmenden werden per Naht adaptiert. Jeweils 1 cm von der Nahtreihe entfernt erfolgt eine antimesenteriale Längsinzision beider Darmenden über eine Länge von 5 cm, sodann erfolgt die quere Anastomosierung der Lumina per Handnaht (strenggenommen also laterolateral).
Nicht nur beim Erstbeschreiber Kono [17], sondern auch in Nachfolgepublikationen aus Japan [18], den USA [19] und Deutschland [20] wurden geringere Zahlen für das Anastomosenrezidiv gemeldet. Ein hochwertiges Studiendesign hat die SuPREMe-CD-Studie, mit der Kono-S-Technik und ileokolische Seit-zu-Seit-Klammernahtanastomose randomisiert-kontrolliert verglichen wurde. Hier zeigte sich die Kono-S-Konfiguration der konventionellen Klammernahtanastomose hinsichtlich endoskopisch nachgewiesener Rezidive eindeutig überlegen und das ohne etwaige Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Anastomosentechnik [21]. Als Gründe für die Überlegenheit der Kono-S-Anastomose werden die große Lumenweite sowie die antimesenteriale Position der Anastomose angenommen (Mesenterium als Ausgangspunkt des Crohn-Rezidivs).
Als Anastomosentechnik bei Crohn-assoziierten Resektionen wird somit eine weite Seit-zu-Seit-Anastomose oder eine Kono-S-Anastomose empfohlen. Einfache End-zu-End-Anastomosen sollten nicht durchgeführt werden.
Nahtmaterial
Lange Zeit wurde postuliert, dass nicht-resorbierbares Nahtmaterial bei Crohn-assoziierten Anastomosen vermehrt zur Fistelbildung führt. Zahlreiche Studien belegten, dass nicht-resorbierbares Nahtmaterial und vor allem auch Titanklammern keine erhöhte Gefahr von Fisteln oder Major-Komplikationen darstellen. Zuletzt hat eine Cochrane-Analyse in 2011 diesen Vergleich vorgenommen und konnte eine erhöhte Rate an Crohn-assoziierten Fisteln und Nahtinsuffizienzen bei Stapler- und Handanastomosen ausschließen [22].
Erweiterte mesenterische Resektion
Eine prospektive Multicenter-Studie aus 1989 ergab, dass die Rezidivrate nach darmwandnaher Resektion (Erhalt des Mesenteriums bzw. Mesokolons) geringer ist [23]. Eine Fall-Kohorten-Studie von Coffey et al untersuchte den Effekt der Resektion bei Ileozökalresektion an 30 darmwandnahen vs. 34 erweiterten Resektionen. Die Reoperationsrate innerhalb von 5 Jahren betrug für die darmwandnahen Resektion 40 % sowie für die erweiterte Resektion 2,9 % [24]. Eine prospektiv randomisierte Studie zu diesem Thema ist angekündigt [25]. Aktuell kann keine Empfehlung für eine erweiterte mesenterische Resektion ausgesprochen werden.