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Die Operation zeigt eine Komplettierungs-Operation nach Hemithyreoidektomie rechts vor Jahren wegen eines papilläres Schilddrüsencarcinoms. Der jetzige Befund hatte eine Struma uninodosa links mit einem circa 7 mm großen zentral gelegenen Knoten und Lymphknotenvergrößerung perithyreoidal links ergeben.
Exzision der alten Narbe eines ehemaligen Kocher´schen Kragenschnitts.
Mobilisation eines Haut-Platysma-Lappens kranial bis zum Kehlkopf und nach kaudal bis zum Jugulum, wobei die geraden Halsvenen möglichst geschont werden sollten.
Abb. rechts (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus
Da bereits eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt worden war, wird nicht wie üblich die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie längs gespalten, sondern atypischerweise unmittelbar am Vorderrand des Musculus sternocleidomastoideus links in die Schilddrüsenloge eingegangen. Zur besseren Übersicht über die Schilddrüsenloge bei diesem Vorgehen wird der Musculus omohyoideus durchtrennt. Im Verlauf der Präparation Seitenwechsel der Operateurin nach links.
Aufsuchen des Nervus vagus zwischen Vena jugularis interna und Arteria carotis communis. Anzügeln des Nervs und Durchführung des Neuromonitorings.
Der Nervus recurrens wird an der Dorsalseite des linken Schilddrüsenlappens nach vorsichtiger Präparation dargestellt und dies durch Einsatz des Neuromonitorings bestätigt.
Bemerkung: Kann der Nerv visuell nicht dargestellt werden, ist der Einsatz des Neuromonitorings sehr empfehlenswert. Zunächst ist der Nervus vagus zu stimulieren, wodurch eine reguläre Leitungsfunktion der Nervenschleife (Nervus vagus über den Nervus recurrens zum Musculus vocalis) bestätigt wird. Anschließend systematisches Abtasten des Retrothyreoidalraums mit der Stimulationssonde bis ein entsprechendes akustisches Signal hörbar und eine typische elektromyographische Kurve auf dem Monitor sichtbar sind.
Tipps zur Freilegung, Präparation und Schonung des Nervus recurrens
Tipp 1: Atraumatische Nervenfreilegung
An der vermuteten Stelle werden die Bindegewebsfaserzüge mit atraumatischen Pinzetten vorsichtig angehoben und der Nerv mit einer zarten Präparierklemme, z. B. mit einer feinen Overholtklemme, deren Branchen parallel zu diesem zu führen sind, mit spreizenden Bewegungen freigelegt.
Tipp 2: Lupenbrille
Hilfreich ist bei der Präparation der Einsatz einer Lupenbrille. Der ca. 1 bis 2 mm dünne Nerv ist an seiner weißlichen Struktur mit typischer Gefäßzeichnung erkennbar.
Tipp 3: Variationsbreite des Nervenverlaufs
Wird der Nerv nicht an seiner typischen Stelle im Ösophagotrachealwinkel aufgefunden, so kann er durch die Luxation der Schilddrüse aus seiner regulären anatomischen Position nach ventral verlagert sein, insbesondere, wenn er durch eine Gefäßgabel der Arteria thyreoidea inferior hindurch läuft. Besondere Vorsicht ist bei einer Rezidivstruma geboten, der Einsatz des Neuromonitoring ist daher sehr empfehlenswert.
Tipp 4: Anatomische Variante
Mit einer Häufigkeit von ungefähr 1% findet sich ein Nervus laryngeus non recurrens. Auch hier ist der Nerv nicht an typischer Stelle auffindbar, sondern zieht horizontal, oder auch aufsteigend oder absteigend aus dem Nervus vagus kommend unmittelbar zum Kehlkopf.
Zur besseren Mobilisierung des linken Schilddrüsenlappens wird die gerade Halsmuskulatur von der Schilddrüsenvorderseite abgelöst und mit einem kleinen Haken nach medial gehalten.
Dann Präparieren von kaudolateral des linken Schilddrüsenlappens nach medial, wo man zentral auf die beschriebenen deutlich vergrößerten Lymphknoten trifft. Hier wird ein Lymphknotenkonglomerat mit umliegendem Fettgewebe vorsichtig nach Identifikation des dorsal gelegenen Nervus laryngeus recurrens herauspräpariert und zur Schnellschnittuntersuchung versandt.
Bemerkung: Hierbei ergibt sich später kein Hinweis für Malignität.
Bei der Dissektion des retrothyreoidealen Raums kann die untere linke Nebenschilddrüse nicht sicher identifiziert werden, makroskopisch haftet der Schilddrüsenkapsel keine einer Nebenschilddrüse entsprechende Struktur an. Der Nerv wird nun sukzessive an der dorsalen Schilddrüsenkapsel nach kranial bis zu seiner Insertion in den Kehlkopf verfolgt. Narbige Veränderungen finden sich hier nicht, so dass damals auch tatsächlich nur die rechte Seite operiert worden war.
Mobilisation des oberen Schilddrüsenpols durch selektives Versiegeln und Durchtrennen der Äste der Arteria thyroidea superior teilweise unter Verwendung von Clips.
Cave: Bei hoch hinaufreichendem Pol besteht die Gefahr einer Läsion des Ramus externus des Nervus laryngeus superior, wenn die Gefäße nicht schilddrüsennah durchtrennt werden. Die Verwendung eines EBSLN-Monitorings (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve) ist zu überlegen!
Die obere linke Nebenschilddrüse wird identifiziert und vorsichtig von der dorsalen Schilddrüsenkapsel abpräpariert.
Tipps zur Schonung von Nebenschilddrüsengewebe
Tipp1: Zur Lokalisation der Nebenschilddrüsen sind folgende Informationen wichtig: Die oberen liegen kranial der Arteria thyreoidea inferior und dorsal des Nervus recurrens. Die unteren befinden sich kaudal der Arteria thyreoidea inferior und ventral des Nervs.
Tipp2: Nicht nur die Identifikation der Nebenschilddrüse ist wichtig, sondern auch deren Gefäßversorgung. Das Abpräparieren der Nebenschilddrüse von der Schilddrüsenkapsel sollte möglichst unter Erhalt eines kleinen Gefäßstiels erfolgen.
Die intraoperative Fluoreszenzangiografie mit Indocyaningrün oder weniger aufwendig der Gebrauch eines Autofluoreszenz-Identifikation-Systems können das Auffinden von Nebenschilddrüsen erleichtern. Eine Aussage über die Vaskularisation bzw. Devaskularisation der Nebenschilddrüse erreicht man nur mit der ICG-Fluoreszenzangiografie.
Tipp3: Ist eine Nebenschilddrüse versehentlich devaskularisiert worden und umgibt sie kein gefäßreiches Bindegewebe mehr, empfiehlt sich eine Autotransplantation.
Werden obere und untere Nebenschilddrüse intraoperativ nicht gefunden sollte das resezierte Schilddrüsenpräparat noch am Operationstisch gründlich zu inspizieren. Unbeabsichtigt mitentfernte Nebenschilddrüsen werden autotransplantiert.
Wird bei einer Lymphadenektomie des zentralen Kompartimentes aus Radikalitätsgründen eine untere Nebenschilddrüse mitentfernt, muss unbedingt eine Autotransplantation erwogen werden.
Mittels bipolarer Klemme wird der linke Schilddrüsenlappen unter Sichtschonung des Nervus laryngeus recurrens schrittweise von der Tracheavorderwand und der noch partiell darüber anhaftenden geraden Halsmuskulatur abgelöst. Zuletzt hängt der Schilddrüsenlappen nur noch im Bereich des Ligamentum Berry (auch Ligamentum suspensorium glandulae thyroideae genannt) an der Trachea. Nach Umstechung dort verlaufender feiner Gefäße, die den Nervus recurrens unterkreuzen, mit Prolene® 5-0 wird der Schilddrüsenlappen abgesetzt und entfernt.
Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit unter forcierter PEEP-Beatmung erfolgt das abschließende Neuromonitoring von Nervus laryngeus recurrens und Nervus vagus.
Bei trockenem Situs wird auf eine Drainage verzichtet. Es erfolgt der Verschluss der Muskelloge durch adaptierende Einzelknopfnähte sowie nach Aufheben der Kopfreklination eine intrakutan fortlaufende Hautnaht.
